Comprender la Ley de Disposiciones Uniformes para Pólizas Individuales de Accidentes y Enfermedades
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Comprender la Ley de Disposiciones Uniformes para Pólizas Individuales de Accidentes y Enfermedades

Alice Cooper · 22 de septiembre de 2025 · 3min ·

Las pólizas de seguro de salud incorporan Disposiciones Uniformes de Póliza, que constan de 12 cláusulas obligatorias y 11 opcionales utilizadas por las aseguradoras. Cada estado ha desarrollado sus propias leyes que regulan la cobertura uniforme individual por accidentes y enfermedades, especificando las disposiciones requeridas y opcionales para dichas pólizas.

Conceptos básicos

La Ley de Disposiciones Uniformes para Pólizas Individuales de Accidentes y Enfermedades es una normativa que ha sido promulgada en todos los estados de EE. UU. Obliga a incluir disposiciones específicas en las pólizas de seguro de salud individual para garantizar su validez.

Análisis detallado

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), una organización no gubernamental integrada por comisionados de seguros de cada estado y territorio, elaboró la legislación para establecer un estándar de calidad y asegurar una cobertura suficiente en las pólizas de seguro de salud. Esta legislación exige la inclusión de disposiciones específicas en todas las pólizas. Aunque la NAIC no es un regulador, los mercados de seguros son regulados de forma independiente a nivel estatal.

Disposiciones obligatorias

Las 12 disposiciones obligatorias abarcan los derechos y obligaciones tanto de la aseguradora como del asegurado. Las responsabilidades del asegurador incluyen incorporar toda la información relevante en la póliza original o en enmiendas oficiales, establecer un período de gracia para pagos de primas atrasadas y proporcionar pautas para la reinstauración de un titular de póliza que pierda la cobertura por exceder el período de gracia. Por otro lado, las obligaciones del tomador de la póliza consisten en notificar prontamente al asegurador sobre un reclamo dentro de los 20 días posteriores a una pérdida, aportar pruebas de la magnitud de la pérdida y actualizar los datos del beneficiario cuando se produzcan cambios.

Disposiciones opcionales

Tras las disposiciones obligatorias, las aseguradoras pueden elegir entre 11 cláusulas opcionales para incluir en una póliza. El tomador y la aseguradora negocian qué disposiciones opcionales se añaden, siendo la aseguradora la que tiene la decisión final. Estas cláusulas opcionales a menudo imponen más responsabilidad al asegurado, como informar cambios en ingresos u ocupación. Las tergiversaciones sobre la edad, el uso de sustancias ilegales o el desempeño de ocupaciones ilegales pueden afectar la capacidad del asegurado para reclamar beneficios cubiertos por la póliza.

Conclusión

La Ley de Disposiciones Uniformes para Pólizas Individuales de Accidentes y Enfermedades establece estándares para las pólizas de seguro de salud individuales en Estados Unidos. Exige 12 disposiciones obligatorias y 11 cláusulas opcionales, que garantizan un estándar de calidad y cobertura suficiente. Las aseguradoras y los tomadores de pólizas deben conocer estas disposiciones para asegurar la validez de sus pólizas y evitar problemas al presentar reclamos.

Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Act
National Association of Insurance Commissioners (NAIC)
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